Résection transurétrale de la prostate (TURP) : guide complet du traitement chirurgical de l’HBP

L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) touche une majorité d’hommes avec l’âge, entraînant des symptômes urinaires parfois invalidants. Lorsque les médicaments ne suffisent plus, la résection transurétrale de la prostate (TURP ou RTUP) représente souvent la solution chirurgicale de référence. Cette intervention, considérée comme le « gold standard » du traitement chirurgical de l’HBP, permet de soulager efficacement les symptômes urinaires du bas appareil (LUTS) causés par l’adénome prostatique.

En tant qu’urologue spécialisé dans les troubles prostatiques, je constate quotidiennement l’impact positif de cette procédure sur la qualité de vie de mes patients. Mais qu’implique réellement cette intervention ? Comment se déroule-t-elle ? Quels sont ses avantages et ses risques potentiels ? Ce guide vous éclairera sur tous les aspects de la TURP, depuis ses indications jusqu’à la convalescence post-opératoire.

Qu’est-ce que l’hypertrophie bénigne de la prostate et pourquoi nécessite-t-elle un traitement ?

L’hypertrophie bénigne de la prostate, également appelée adénome prostatique, est une augmentation non cancéreuse du volume de la glande prostatique. Contrairement à ce qu’on pourrait penser, il ne s’agit pas d’une maladie rare mais d’un phénomène quasi naturel du vieillissement masculin.

Épidémiologie et facteurs de risque de l’HBP

L’HBP touche environ 50% des hommes de plus de 50 ans, et ce pourcentage grimpe à plus de 80% après 80 ans. Cette prévalence élevée en fait l’un des problèmes urologiques les plus fréquents chez l’homme âgé. Les principaux facteurs de risque incluent :

• L’âge (facteur principal)
• Les antécédents familiaux d’HBP
• Les déséquilibres hormonaux, notamment liés à la testostérone
• Certains facteurs métaboliques comme l’obésité ou le diabète
• Le mode de vie (sédentarité, alimentation riche en graisses)

Mécanisme et symptômes caractéristiques

La prostate entoure l’urètre, le canal qui permet l’évacuation de l’urine depuis la vessie. Lorsque la prostate grossit, elle comprime progressivement l’urètre, créant une obstruction qui perturbe le flux urinaire. Cette obstruction entraîne des symptômes urinaires du bas appareil (LUTS) qui peuvent être classés en deux catégories :

Symptômes obstructifs :

• Jet urinaire faible ou intermittent
• Difficulté à démarrer la miction
• Sensation de vidange incomplète de la vessie
• Gouttes retardataires

Symptômes irritatifs :

• Urgences urinaires (besoin soudain et impérieux d’uriner)
• Pollakiurie (mictions fréquentes)
• Nycturie (réveils nocturnes pour uriner)
• Parfois, incontinence par urgence

Contrairement à ce qu’on entend souvent, la taille de la prostate n’est pas toujours corrélée à l’intensité des symptômes. Certains hommes avec une prostate très volumineuse peuvent présenter peu de symptômes, tandis que d’autres avec une hypertrophie modérée peuvent être très gênés.

La résection transurétrale de la prostate : indications et préparation

La résection transurétrale de la prostate est généralement envisagée lorsque les traitements médicamenteux ne parviennent plus à contrôler efficacement les symptômes de l’HBP ou lorsque des complications surviennent.

Quand la TURP devient-elle nécessaire ?

La décision de procéder à une chirurgie prostatique par TURP repose sur plusieurs critères médicaux précis :

• Échec du traitement médicamenteux (alpha-bloquants, inhibiteurs de la 5-alpha réductase)
• Symptômes urinaires sévères altérant significativement la qualité de vie
• Complications de l’HBP comme :
• Rétention urinaire aiguë ou chronique
• Infections urinaires récidivantes
• Hématurie (sang dans les urines) d’origine prostatique
• Calculs vésicaux secondaires à la stase urinaire
• Insuffisance rénale due à l’obstruction
• Volume prostatique généralement entre 30 et 80 grammes (pour les prostates plus volumineuses, d’autres techniques peuvent être préférées)

Il est important de noter que la résection transurétrale de la prostate (RTUP) n’est pas un traitement du cancer de la prostate, mais bien de l’hypertrophie bénigne. Cependant, le tissu retiré lors de la procédure est systématiquement analysé pour écarter la présence de cellules cancéreuses.

Évaluation préopératoire et préparation du patient

Avant d’envisager une TURP, une évaluation complète est nécessaire pour confirmer le diagnostic d’HBP et écarter d’autres pathologies. Cette évaluation comprend généralement :

• Examen clinique incluant un toucher rectal pour évaluer la taille, la consistance et la sensibilité de la prostate
• Analyses biologiques : fonction rénale, PSA (Antigène Prostatique Spécifique), analyse d’urine
• Débitmétrie urinaire pour mesurer objectivement le débit urinaire
• Échographie vésico-prostatique avec mesure du résidu post-mictionnel
• Uroscanner ou urographie dans certains cas pour évaluer l’ensemble de l’appareil urinaire
• Parfois, bilan urodynamique pour évaluer précisément le fonctionnement vésical

La préparation immédiate à l’intervention comprend :

• Arrêt des anticoagulants et antiagrégants plaquettaires (selon un protocole strict)
• Antibioprophylaxie pour prévenir les infections
• Préparation intestinale légère dans certains cas
• Jeûne préopératoire standard

Le chirurgien discutera également des attentes réalistes concernant les résultats de l’intervention et des risques potentiels, notamment l’éjaculation rétrograde, qui survient chez la majorité des patients après une TURP.

Déroulement de la procédure TURP : technique et variantes

La résection transurétrale de la prostate est une intervention chirurgicale mini-invasive qui ne nécessite pas d’incision externe. Voyons en détail comment se déroule cette procédure TURP qui reste la référence en matière de traitement chirurgical de l’HBP.

La technique chirurgicale classique

La TURP traditionnelle, parfois familièrement appelée « rabotage » ou « grattage » de la prostate, se déroule généralement selon les étapes suivantes :

1. Anesthésie : L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou rachidienne (péridurale), cette dernière étant souvent privilégiée car elle permet un réveil plus rapide et moins de complications.
2. Installation du patient : Le patient est placé en position gynécologique, jambes écartées et surélevées.
3. Introduction du résectoscope : L’urologue introduit par l’urètre un instrument appelé résectoscope, qui comporte une caméra, un système d’irrigation et une anse électrique.
4. Résection du tissu prostatique : À l’aide de l’anse électrique, le chirurgien découpe progressivement le tissu prostatique excédentaire qui obstrue l’urètre. Ce tissu est retiré par « copeaux » successifs.
5. Hémostase : Le chirurgien cautérise les vaisseaux sanguins pour contrôler les saignements.
6. Évacuation des fragments : Les copeaux de tissu prostatique sont évacués de la vessie par lavage ou aspiration.
7. Mise en place d’une sonde vésicale : Une sonde à ballonnet est placée dans la vessie pour permettre le drainage de l’urine et parfois l’irrigation continue pendant les premières heures post-opératoires.

La durée de l’intervention varie généralement entre 45 minutes et 1h30, selon le volume de la prostate et la complexité du cas.

Les variantes modernes de la TURP

Ces dernières années, plusieurs évolutions techniques ont permis d’optimiser la procédure TURP classique :

• TURP bipolaire : Contrairement à la TURP monopolaire traditionnelle, cette technique utilise une technologie bipolaire qui permet d’opérer dans un milieu salin plutôt que dans une solution de glycine. Cela réduit considérablement le risque de syndrome de TURP (complication liée à l’absorption du liquide d’irrigation) et permet des résections plus longues et plus complètes.
• TURP plasmakinétique : Variante de la technique bipolaire offrant une meilleure précision de coupe et une hémostase optimisée.
• TURiS (Transurethral Resection in Saline) : Système spécifique de résection bipolaire dans un milieu salin, réduisant encore les risques de complications.
• TURP en ambulatoire : Pour des cas sélectionnés (prostates de petit volume), certaines équipes proposent désormais cette intervention sans hospitalisation prolongée.

Ces évolutions techniques ont permis d’améliorer significativement la sécurité de la procédure tout en maintenant son efficacité. La TURP bipolaire tend aujourd’hui à devenir la technique standard dans de nombreux centres, remplaçant progressivement la version monopolaire classique.

Quelle que soit la technique utilisée, l’objectif reste le même : créer un canal large dans la prostate pour permettre un écoulement normal de l’urine, tout en préservant le sphincter urinaire externe (responsable de la continence) et en minimisant les dommages aux structures adjacentes.

Résultats et efficacité de la TURP dans le traitement de l’HBP

La résection transurétrale de la prostate est considérée comme le « gold standard » du traitement chirurgical de l’HBP pour une bonne raison : ses résultats sont généralement excellents et durables. Examinons en détail l’efficacité de cette procédure.

Amélioration des symptômes et du flux urinaire

Les résultats TURP en termes d’amélioration symptomatique sont remarquables :

• Réduction du score IPSS (International Prostate Symptom Score) de 70% en moyenne
• Augmentation du débit urinaire maximal (Qmax) de 150% à 200%
• Diminution significative du résidu post-mictionnel
• Résolution complète de la rétention urinaire chez plus de 95% des patients porteurs de sonde à demeure

Ces améliorations sont généralement rapides, avec des bénéfices notables dès les premières semaines post-opératoires, et qui se stabilisent après 2 à 3 mois. La satisfaction des patients est habituellement élevée, avec plus de 80% se déclarant « satisfaits » ou « très satisfaits » du résultat.

Durabilité des résultats à long terme

Un des avantages majeurs de la TURP par rapport à certaines alternatives moins invasives est la durabilité de ses résultats :

• 80% des patients restent exempts de symptômes significatifs après 10 ans
• Le taux de réintervention est d’environ 1-2% par an
• Après 15 ans, environ 15-20% des patients auront nécessité une nouvelle intervention pour récidive de l’HBP

Ces chiffres font de la TURP l’une des interventions urologiques offrant le meilleur rapport bénéfice/durabilité. La récupération après une TURP varie selon les individus, mais de nombreux témoignages confirment l’efficacité durable de cette procédure.

Comparaison avec les autres options thérapeutiques

Comment la TURP se compare-t-elle aux autres options disponibles pour traiter l’HBP ?

Traitement	Efficacité	Invasivité	Durabilité	Complications
TURP	Excellente (+70% amélioration)	Modérée	10-15 ans	Modérées
Médicaments	Modérée (30-50% amélioration)	Nulle	Traitement à vie	Faibles mais continues
Laser (HoLEP, GreenLight)	Excellente (comparable à TURP)	Modérée	Comparable à TURP	Faibles à modérées
Techniques mini-invasives (UroLift, Rezūm)	Bonne (50-60% amélioration)	Faible	5-8 ans	Très faibles
Adénomectomie ouverte	Excellente (+80% amélioration)	Élevée	>15 ans	Modérées à élevées

Cette comparaison montre que la TURP offre un excellent équilibre entre efficacité, durabilité et niveau d’invasivité, ce qui explique sa position de traitement de référence malgré l’émergence de nouvelles techniques.

Complications potentielles et gestion des risques de la TURP

Comme toute intervention chirurgicale, la résection transurétrale de la prostate comporte certains risques et complications TURP potentielles. Une connaissance précise de ces risques permet une meilleure préparation et prise en charge.

Complications peropératoires et immédiates

Pendant l’intervention ou dans les heures qui suivent, plusieurs complications peuvent survenir :

• Saignements : La prostate étant richement vascularisée, des saignements significatifs peuvent survenir (5-10% des cas). Une transfusion est nécessaire dans moins de 5% des TURP modernes.
• Syndrome de TURP : Cette complication résulte de l’absorption du liquide d’irrigation dans la circulation sanguine, provoquant des troubles hydro-électrolytiques. Elle se manifeste par confusion, nausées, hypertension puis hypotension, et troubles visuels. Son incidence a considérablement diminué avec les techniques bipolaires (moins de 1%).
• Perforation capsulaire : Une résection trop profonde peut perforer la capsule prostatique (1-2% des cas), nécessitant parfois un drainage supplémentaire.
• Complications anesthésiques : Comme pour toute chirurgie, des réactions à l’anesthésie peuvent survenir, mais restent rares.

Complications post-opératoires à court et moyen terme

Dans les semaines suivant l’intervention, d’autres complications peuvent apparaître :

• Infections urinaires : Malgré l’antibioprophylaxie, elles surviennent dans 10-15% des cas.
• Rétention urinaire après retrait de la sonde : Généralement transitoire, elle touche 5-10% des patients.
• Hématurie secondaire : Des saignements peuvent réapparaître 7-14 jours après l’intervention lors de la chute des escarres (5-7% des cas).
• Incontinence urinaire transitoire : Fréquente les premières semaines, elle persiste rarement au-delà de 3 mois (incontinence permanente : moins de 1%).
• Sténose urétrale ou sclérose du col vésical : Ces rétrécissements peuvent nécessiter des dilatations ou interventions secondaires (3-5% des cas).

La période de convalescence après le grattage de la prostate peut être marquée par certaines de ces complications, mais la plupart sont temporaires et bien gérées par une prise en charge adaptée.

Effets à long terme sur la fonction sexuelle

Les conséquences sexuelles de la TURP sont un sujet d’inquiétude fréquent pour les patients :

• Éjaculation rétrograde : C’est l’effet secondaire le plus fréquent, touchant 70-90% des patients. Le sperme, au lieu d’être éjaculé par l’urètre, reflue dans la vessie puis est éliminé lors de la miction suivante. Cet effet est généralement permanent mais non douloureux.
• Dysfonction érectile : Contrairement aux idées reçues, la TURP n’entraîne une dysfonction érectile que chez un faible pourcentage de patients (5-10%). Dans certains cas, la fonction érectile peut même s’améliorer après l’intervention, probablement en raison d’une meilleure qualité de vie et d’une diminution de l’anxiété liée aux problèmes urinaires.
• Diminution de la libido : Rare et généralement transitoire.
• Infertilité : L’éjaculation rétrograde rend la conception naturelle difficile, mais n’affecte pas la production de spermatozoïdes. Des techniques de procréation médicalement assistée restent possibles.

Il est essentiel d’aborder ces aspects avec votre urologue avant l’intervention, particulièrement si vous avez des projets de paternité.

Préparation et récupération : ce que tout patient doit savoir

Une bonne préparation et une connaissance précise des étapes de la récupération post-TURP sont essentielles pour optimiser les résultats et minimiser l’anxiété liée à cette chirurgie prostatique.

Avant l’intervention : préparation optimale

Pour aborder la TURP dans les meilleures conditions, plusieurs aspects méritent attention :

• Évaluation médicale complète : Informez votre urologue de tous vos antécédents médicaux et traitements en cours, particulièrement les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires.
• Gestion des médicaments : Certains médicaments devront être arrêtés ou modifiés avant l’intervention :
  • Aspirine : généralement arrêtée 7-10 jours avant
  • Anticoagulants : protocole spécifique de relais selon les cas
  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens : arrêt 5-7 jours avant
• Examens préopératoires : ECG, analyses sanguines, parfois échographie cardiaque ou consultation d’anesthésie spécifique selon votre état de santé.
• Préparation logistique : Prévoyez une personne pour vous raccompagner après l’hospitalisation et éventuellement vous aider les premiers jours.
• Préparation psychologique : N’hésitez pas à poser toutes vos questions à l’équipe médicale pour aborder l’intervention sereinement.

Hospitalisation et phase postopératoire immédiate

Le séjour hospitalier pour une TURP dure généralement de 2 à 4 jours :

1. Jour de l’intervention : Après la chirurgie, vous reviendrez dans votre chambre avec une sonde urinaire connectée à un système d’irrigation continue. Cette irrigation vise à évacuer les caillots et maintenir les urines claires.
2. Premier jour postopératoire : L’irrigation est généralement maintenue 24-48h selon la clarté des urines. Vous serez encouragé à vous mobiliser progressivement pour prévenir les complications de l’alitement.
3. Deuxième/troisième jour : Si les urines s’éclaircissent suffisamment, l’irrigation sera arrêtée. La sonde urinaire pourra être retirée, généralement 2-3 jours après l’intervention.
4. Sortie : Elle est envisagée après vérification de votre capacité à uriner normalement sans sonde. Parfois, une sortie avec sonde peut être organisée avec retrait ultérieur en consultation.

Durant cette période, l’équipe médicale surveillera particulièrement :

• La couleur des urines et la présence éventuelle de caillots
• Vos constantes vitales (tension, pouls, température)
• D’éventuels signes d’infection ou de saignement anormal
• La reprise du transit intestinal
• La douleur, généralement bien contrôlée par des antalgiques standards

Convalescence à domicile et reprise des activités

Après votre sortie de l’hôpital, la convalescence se poursuit à domicile pendant plusieurs semaines :

• Première semaine : Repos relatif, limitation des efforts, hydratation abondante (2-3 litres par jour). Des brûlures mictionnelles, une fréquence urinaire accrue et la présence de sang dans les urines sont normales à ce stade.
• Semaines 2-4 : Reprise progressive des activités légères. Évitez toujours les efforts importants, le port de charges lourdes (>5kg) et les longs trajets en voiture.
• Semaines 4-6 : La plupart des patients peuvent reprendre leurs activités normales, y compris professionnelles pour les métiers non physiques.
• Après 6 semaines : Reprise possible de toutes les activités, y compris sportives et sexuelles, sauf contre-indication spécifique de votre urologue.

Pendant cette période, suivez scrupuleusement ces recommandations :

• Évitez la constipation (alimentation riche en fibres, hydratation)
• Abstenez-vous d’activités sexuelles pendant 4-6 semaines
• Évitez les bains chauds, saunas et hammams pendant 3-4 semaines
• Limitez la consommation d’alcool, de café et d’épices qui peuvent irriter la vessie
• Prenez les antibiotiques prescrits jusqu’au bout, même si vous vous sentez bien

N’hésitez pas à contacter votre médecin en cas de :

• Fièvre supérieure à 38°C
• Impossibilité d’uriner (rétention)
• Saignements abondants ou caillots importants
• Douleurs intenses non soulagées par les antalgiques prescrits

Alternatives à la TURP : les autres options thérapeutiques

Bien que la résection transurétrale de la prostate reste le traitement de référence de l’hypertrophie bénigne de la prostate, plusieurs alternatives TURP se sont développées ces dernières années, offrant un éventail d’options adaptées à différents profils de patients.

Traitements médicamenteux : première ligne de défense

Avant d’envisager toute chirurgie, les médicaments constituent généralement la première approche thérapeutique :

• Alpha-bloquants (tamsulosine, alfuzosine, silodosine) : Ils relaxent les muscles lisses de la prostate et du col vésical, améliorant le flux urinaire. Efficaces rapidement (quelques jours), ils réduisent les symptômes de 40-50% mais n’agissent pas sur le volume prostatique.
• Inhibiteurs de la 5-alpha réductase (finastéride, dutastéride) : Ils réduisent le volume prostatique (20-30% après 6-12 mois) en agissant sur le métabolisme hormonal. Particulièrement indiqués pour les grosses prostates.
• Combinaison des deux classes : Souvent plus efficace que chaque traitement pris séparément pour les prostates volumineuses.
• Inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (tadalafil) : Initialement développés pour la dysfonction érectile, ils améliorent aussi les symptômes urinaires avec l’avantage de ne pas affecter négativement la fonction sexuelle.

Ces traitements médicamenteux sont souvent suffisants pour contrôler les symptômes légers à modérés, mais leur efficacité peut s’émousser avec le temps, notamment face à la progression naturelle de l’HBP.

Techniques chirurgicales mini-invasives émergentes

Pour les patients cherchant des alternatives moins invasives que la TURP ou présentant des contre-indications spécifiques, plusieurs options sont disponibles :

• Techniques d’ablation par laser :
  • HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate) : Énucléation au laser holmium, particulièrement adaptée aux grosses prostates. Résultats comparables à la TURP avec moins de saignements et une hospitalisation plus courte.
  • PVP (PhotoVaporisation de la Prostate) ou « Laser vert » : Vaporise le tissu prostatique sans saignement significatif. Idéal pour les patients sous anticoagulants.
  • ThuLEP (Thulium Laser Enucleation) : Alternative récente à l’HoLEP avec des caractéristiques similaires.
• Techniques de thermothérapie :
  • TUNA (Transurethral Needle Ablation) : Utilise des ondes radio pour chauffer et détruire le tissu prostatique.
  • Rezūm : Utilise la vapeur d’eau pour détruire le tissu prostatique par thermothérapie.
  • TUMT (Transurethral Microwave Therapy) : Emploie les micro-ondes pour chauffer et réduire le tissu prostatique.
• Implants prostatiques :
  • UroLift : Système d’implants qui écartent les lobes prostatiques sans résection de tissu. Préserve l’éjaculation antégrade dans la grande majorité des cas.
  • iTIND : Dispositif temporaire qui dilate l’urètre prostatique pendant 5-7 jours puis est retiré.
• Embolisation des artères prostatiques (PAE) : Procédure radiologique qui bloque l’apport sanguin à la prostate, entraînant sa réduction progressive.

Chirurgies plus invasives pour les cas complexes

Pour les prostates très volumineuses (>80-100g) ou dans certaines situations complexes, des approches plus invasives peuvent être nécessaires :

• Adénomectomie prostatique ouverte : Intervention chirurgicale traditionnelle par incision abdominale basse, permettant l’énucléation complète de l’adénome. Très efficace mais plus invasive, avec une convalescence plus longue.
• Adénomectomie par voie laparoscopique ou robotique : Versions moins invasives de l’adénomectomie ouverte, avec les avantages de la chirurgie mini-invasive (moins de douleur, récupération plus rapide).

Le choix entre ces différentes options dépend de nombreux facteurs, notamment :

• Le volume prostatique
• La sévérité des symptômes
• L’âge et l’état général du patient
• Les comorbidités (notamment cardiovasculaires)
• Les traitements concomitants (anticoagulants)
• La préférence du patient, notamment concernant la préservation de la fonction sexuelle
• L’expérience du chirurgien et les équipements disponibles dans l’établissement

Questions fréquentes des patients sur la TURP

En tant qu’urologue, je suis régulièrement confronté à certaines interrogations récurrentes concernant la résection transurétrale de la prostate. Voici les réponses aux questions les plus fréquemment posées par mes patients.

Impact sur la vie quotidienne et la sexualité

La TURP affectera-t-elle ma fonction érectile ?

Contrairement à ce qu’on entend souvent, la TURP n’entraîne une dysfonction érectile que chez un faible pourcentage de patients (5-10%). Dans certains cas, la fonction érectile peut même s’améliorer après l’intervention, probablement en raison d’une meilleure qualité de vie et d’une diminution de l’anxiété liée aux problèmes urinaires.

Pourrai-je encore éjaculer normalement après l’opération ?

L’éjaculation rétrograde (éjaculation « sèche » où le sperme remonte dans la vessie au lieu de sortir par l’urètre) survient chez 70-90% des patients après une TURP. Cette condition n’est pas douloureuse mais rend la conception naturelle difficile. La sensation d’orgasme reste généralement préservée.

Quand pourrai-je reprendre une activité sexuelle après l’intervention ?

Il est généralement recommandé d’attendre 4 à 6 semaines avant de reprendre toute activité sexuelle, pour permettre une cicatrisation complète et minimiser le risque de saignement.

Combien de temps dure l’arrêt de travail après une TURP ?

La durée de l’arrêt de travail varie selon la nature de votre activité professionnelle :

• Travail sédentaire/de bureau : 2 à 3 semaines
• Travail physiquement exigeant : 4 à 6 semaines

Votre urologue adaptera cette durée en fonction de votre récupération personnelle.