Quand consulter en urgence
Toute douleur testiculaire d’apparition brutale chez un adolescent ou un adulte jeune impose de composer immédiatement le 15 / SAMU ou de se rendre aux urgences. La fenêtre thérapeutique pour une torsion testiculaire est de 6 heures ; au-delà, le taux de sauvetage testiculaire chute à 50 % à 12 heures et à moins de 10 % entre 12 et 24 heures (AFU 2017). Ce guide informatif ne remplace pas un avis médical. Il s’appuie exclusivement sur les recommandations de l’AFU, de la HAS et de l’INCa (consultées mai 2026).
En cas de douleur scrotale aiguë sans fièvre ni signe urinaire, la torsion testiculaire doit être évoquée en priorité. L’absence de réflexe crémastérien et un testicule ascensionné sont des signes d’alerte majeurs. Aucun examen complémentaire ne doit retarder l’exploration chirurgicale si la suspicion clinique est forte (AFU communiqué torsion testiculaire).
Pour toute masse testiculaire indolore, une consultation sous 7 jours est nécessaire. Le cancer du testicule touche 2 769 nouveaux cas par an en France (INCa 2018) avec un pic d’incidence entre 30 et 34 ans. Un nodule testiculaire dur est le premier signe dans 80 % des cas.
En cas de rétention urinaire aiguë (impossibilité totale d’uriner avec douleur sus-pubienne), l’urgence est également requise. Une fièvre supérieure à 38,5 °C associée à des douleurs pelviennes ou périnéales peut signer une prostatite aiguë bactérienne (NIH type I), qui nécessite une antibiothérapie intraveineuse rapide (AFU/SPILF 2024).
Disclaimer YMYL : Les informations présentées dans cet article sont destinées à un usage informatif et pédagogique. Elles ne se substituent en aucun cas à une consultation médicale, à un diagnostic ou à un traitement réalisés par un professionnel de santé qualifié. Toute douleur testiculaire d’apparition brutale, tout symptôme urinaire persistant, toute anomalie au toucher rectal ou élévation du PSA, et toute suspicion de cancer doivent faire l’objet d’une consultation médicale rapide.
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Anatomie et physiologie de base
Testicules
Les testicules sont deux glandes ovoïdes situées dans le scrotum. Leurs dimensions normales chez l’adulte sont de 4 à 5 cm de long, 2 à 3 cm de large, pour un volume compris entre 15 et 25 mL (AFU/HAS). Ils assurent une double fonction : la spermatogenèse (production de spermatozoïdes dans les tubes séminifères) et la sécrétion de testostérone par les cellules de Leydig sous contrôle de l’hormone LH.
Le maintien testiculaire est assuré par trois sites de fixation : le cordon spermatique au pôle supérieur, le ligament scrotal au pôle inférieur et l’accolement de la vaginale. Cette anatomie prévient la torsion, mais une anomalie congénitale dite en « battant de cloche » (présente chez 5 à 16 % des hommes) prédispose à cette urgence.
L’épididyme est un conduit pelotonné d’environ 6 mètres déroulé, accolé au pôle supéro-postérieur du testicule. Il assure la maturation et le stockage des spermatozoïdes en trois portions : tête, corps, queue. Le cordon spermatique contient le canal déférent, l’artère testiculaire, le plexus veineux pampiniforme et le nerf génito-fémoral.
Prostate
La prostate est une glande exocrine de la taille d’une noix chez l’adulte jeune, pesant 15 à 20 g et mesurant environ 3 cm de hauteur, 4 cm de largeur et 2 cm d’épaisseur (AFU LiSA 2024). Elle est située sous la vessie et entoure l’urètre prostatique.
L’anatomie zonale de McNeal distingue plusieurs zones : la zone périphérique (siège d’environ 70 % des cancers), la zone centrale, la zone de transition (siège de l’hypertrophie bénigne de la prostate, HBP) et le stroma fibromusculaire antérieur (EAU guidelines 2024).
La sécrétion prostatique représente 25 à 30 % du volume éjaculé et contient le PSA (Prostate Specific Antigen), du zinc, du citrate, des phosphatases acides et de la spermine. La testostérone est convertie en DHT (dihydrotestostérone) par la 5α-réductase, principale hormone trophique de la prostate.
Voies génito-urinaires masculines
L’appareil urinaire masculin comprend l’urètre en trois portions : prostatique (2,5 à 3 cm), membraneux (1,5 cm traversant le sphincter strié) et spongieux ou pénien. Le canal déférent (environ 40 cm) poursuit l’épididyme jusqu’aux vésicules séminales, qui produisent environ 60 % du volume du sperme (fructose et prostaglandines).
Le volume prostatique évolue avec l’âge (HAS 2024) : 20 g à 20-30 ans, 25-35 g à 50 ans, 30-50 g à 60 ans, 40-70 g à 70 ans, 50-90 g à 80 ans. Ces repères sont essentiels pour adapter la stratégie thérapeutique.
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Douleurs testiculaires : étiologies
Urgences
Torsion testiculaire : urgence absolue avec une incidence de 1 cas pour 4 000 hommes (AFU), deux pics d’âge (périnatal et 12-25 ans). La rotation du cordon spermatique (environ 720° en moyenne) provoque une ischémie par strangulation artério-veineuse. Les symptômes sont : douleur scrotale brutale et intense, nausées et vomissements, testicule rétracté en position haute, abolition du réflexe crémastérien, absence de fièvre et de signes urinaires (MSD Manuals). L’échographie Doppler scrotale confirme l’abolition du flux artériel, mais l’exploration chirurgicale ne doit pas être retardée si la suspicion clinique est forte.
Fenêtre des 6 heures : le taux de sauvetage testiculaire est de 90 à 100 % avant 6 heures, environ 50 % entre 6 et 12 heures, moins de 10 % entre 12 et 24 heures, et quasi nul au-delà (AFU). Une anomalie de fixation en « battant de cloche » est présente chez 5 à 16 % des hommes.
Traumatisme grave : fracture testiculaire avec rupture de l’albuginée, urgence chirurgicale (sauvetage possible si intervention avant 72 heures). L’échographie scrotale est l’examen de première intention.
Suspicion de tumeur évoluée : toute masse testiculaire dure et indolore doit être explorée rapidement. Le cancer du testicule (tumeur germinale dans 98 % des cas) touche 2 769 nouveaux cas par an en France (INCa 2018), avec un pic à 30-34 ans. Le pronostic est excellent (survie globale > 95 %). L’orchidectomie par voie inguinale est le traitement de première intention (AFU CCAFU 2026).
Causes infectieuses
Épididymite et orchi-épididymite : première cause de douleur scrotale aiguë chez l’adulte de plus de 35 ans, représentant environ 600 000 consultations par an en France (AFU/SFD 2024-2025). L’inflammation est le plus souvent infectieuse.
Avant 35 ans, l’étiologie est dominée par les IST : *Chlamydia trachomatis* (le plus fréquent), *Neisseria gonorrhoeae*, *Mycoplasma genitalium*, souvent associée à une urétrite (AFU référentiel IST). Après 35 ans, les entérobactéries prédominent (*Escherichia coli* dans la majorité des cas), secondaires à une HBP, un obstacle sous-vésical, un sondage ou une prostatite.
Les symptômes associent douleur scrotale progressive (installation sur quelques heures à jours), gonflement, rougeur, fièvre possible, brûlures urinaires ou écoulement urétral. Le signe de Prehn (soulagement par surélévation testiculaire) est positif. Le diagnostic repose sur l’examen clinique, l’ECBU, la PCR urinaire de premier jet (Chlamydia, gonocoque, M. genitalium) et l’échographie Doppler qui objective une hyperhémie épididymaire.
Le traitement (AFU/SFD 2024-2025) distingue : avant 35 ans (IST) : ceftriaxone 500 mg à 1 g IM dose unique + doxycycline 100 mg × 2/jour × 10 à 14 jours, avec traitement des partenaires des 14 jours précédents ; après 35 ans : fluoroquinolone (ofloxacine, ciprofloxacine) ou ceftriaxone, 10 à 14 jours. Antalgiques, repos et suspensoir sont associés.
Orchite : inflammation isolée du testicule, souvent virale (oreillons). Le diagnostic est clinique et sérologique.
Causes vasculaires
Varicocèle : dilatation variqueuse du plexus veineux pampiniforme du cordon spermatique, affectant 15 % de la population masculine générale et 20 à 40 % des hommes infertiles (AFU rapport fertilité 2023). La latéralité est gauche dans 90 % des cas (anatomie : veine spermatique gauche se jetant à angle droit dans la veine rénale gauche, source d’insuffisance valvulaire).
Le mécanisme associe un reflux veineux et une hyperthermie scrotale altérant la spermatogenèse. Les symptômes comprennent une pesanteur scrotale vespérale, une douleur modérée majorée en orthostatisme ou à l’effort (incidence des douleurs associées : 2 à 10 % selon l’AFU), une atrophie testiculaire possible et un aspect en « sac de vers » à la palpation. Le diagnostic est clinique (debout, manœuvre de Valsalva) et confirmé par échographie Doppler.
Le traitement est indiqué en cas d’infertilité documentée avec anomalies du spermogramme et varicocèle palpable, de douleur invalidante, ou d’atrophie testiculaire ≥ 20 % chez l’adolescent. Les techniques sont la ligature microchirurgicale ou l’embolisation par voie endovasculaire.
Causes congestives
« Blue balls » ou épididymal hypertension : sensation de pesanteur, gêne ou douleur testiculaire modérée survenant après une excitation sexuelle prolongée sans éjaculation. Le terme médical *epididymal hypertension* (EH) est apparu dans la littérature en 2000 (Chalett & Nerenberg, *Pediatrics* 2000).
Le mécanisme physiologique proposé est une vasodilatation artérielle pénienne et testiculaire durant l’excitation, avec un drainage veineux incomplet en l’absence d’orgasme, maintenant une congestion veineuse. Aucun mécanisme physiopathologique n’a été formellement démontré par étude contrôlée. Les symptômes sont une pesanteur, une gêne sourde, parfois une teinte bleutée de la peau scrotale (rare). La durée est de quelques minutes à quelques heures, avec résolution spontanée.
AUCUN danger pour la santé (Cleveland Clinic, Healthline, WebMD). Le soulagement est obtenu par l’éjaculation, la diminution de l’excitation, l’exercice physique léger ou une compresse fraîche. L’étude de Chudnovsky et al. (*J Sex Med* 2023) sur 2 621 participants confirme la prévalence du phénomène (31 % des hommes, 18 % des femmes) et alerte sur son utilisation comme prétexte de coercition sexuelle. Toute douleur testiculaire intense, prolongée (> quelques heures) ou associée à un gonflement, une fièvre ou des nausées n’est PAS un blue balls et nécessite une consultation urgente.
Causes référées
Colique néphrétique : la lithiase urétérale projette une douleur du flanc vers le testicule homolatéral. Le diagnostic est urinaire (ECBU, imagerie) et l’échographie rénale est indiquée.
Hernie inguinale : passage d’une anse intestinale ou de l’épiploon par le canal inguinal jusqu’au scrotum (hernie inguino-scrotale). La tuméfaction est impulsive à la toux et réductible. L’étranglement constitue une urgence chirurgicale.
Prostatite aiguë (NIH type I) : la douleur pelvienne peut irradier vers les testicules. Le tableau associe fièvre élevée, douleurs périnéales et signes urinaires.
Pathologies rachidiennes : hernie discale L1-L2, sciatique haute. Appendicite aiguë (testicule droit) ou diverticulite sigmoïdienne (testicule gauche). Anévrysme aortique (rare, sujet âgé).
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HBP (Hypertrophie Bénigne Prostate)
Physiopathologie
L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) résulte d’une prolifération nodulaire bénigne des composants stromaux et glandulaires de la zone de transition, responsable de symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) par obstruction urétrale (HAS 2024). La DHT (dihydrotestostérone) , issue de la conversion de la testostérone par la 5α-réductase, est la principale hormone trophique stimulant cette prolifération (AFU LiSA 2024). L’afflux vasculaire et les facteurs de croissance locaux contribuent également à l’hyperplasie stromale et glandulaire.
Prévalence par âge
La prévalence de l’HBP histologique augmente avec l’âge : environ 25 % à 40-49 ans, 50 % à 50-59 ans, 60 % à 60-69 ans, 70 % à 70-79 ans et 80-90 % au-delà de 80 ans (HAS 2024, AFU, étude EPIC). Les SBAU modérés à sévères concernent 14 % des hommes de 40-49 ans, 24 % des 50-59 ans, 43 % des 60-69 ans, 60-70 % des 70-79 ans et 80 % des plus de 80 ans.
Plus d’un million d’hommes de plus de 50 ans sont porteurs d’une HBP en France. Environ 70 000 patients sont opérés chaque année (AFU). L’HBP n’augmente PAS le risque de cancer de la prostate ; ce sont deux maladies indépendantes pouvant coexister.
Symptômes SBAU et score IPSS
Les symptômes de remplissage (irritatifs) comprennent : pollakiurie diurne (plus de 8 mictions par 24 heures), nycturie (au moins 2 réveils nocturnes), urgenturie (impériosités mictionnelles), incontinence par urgenturie possible. Les symptômes de vidange (obstructifs) incluent : dysurie (difficulté à initier la miction), jet faible et haché, gouttes retardataires, sensation de vidange vésicale incomplète. Les complications possibles sont la rétention urinaire aiguë ou chronique, la lithiase vésicale, les infections urinaires récidivantes, l’hématurie macroscopique et l’insuffisance rénale post-rénale (rare).
Le score IPSS (International Prostate Symptom Score) est un questionnaire validé en 7 items (0 à 5 chacun) évaluant sur le dernier mois : sensation de vessie non vidée, pollakiurie, miction interrompue, urgenturie, jet faible, nécessité de pousser, nycturie. Le score total (0 à 35) classe la sévérité : 0-7 légère, 8-19 modérée (indication possible de traitement médical), 20-35 sévère (souvent indication chirurgicale). La question 8 évalue la qualité de vie (0 à 6). La différence minimale cliniquement importante (MID) est de 3 à 5,2 points (EAU 2025).
Traitements médicaux
Alpha-bloquants (α1-adrénergiques) : ils relaxent les fibres musculaires lisses du col vésical, de l’urètre prostatique et de la prostate (récepteurs α1A). Les molécules sont : tamsulosine 0,4 mg/j (référence, éjaculation rétrograde fréquente), alfuzosine 10 mg/j (mieux tolérée hémodynamiquement), silodosine 8 mg/j (très uro-sélective, environ 28 % d’anéjaculation), térazosine et doxazosine (risque d’hypotension orthostatique). Le délai d’action est rapide (quelques jours). Effets indésirables : hypotension orthostatique, vertiges, éjaculation rétrograde ou anéjaculation, congestion nasale, syndrome de l’iris hypotonique peropératoire (cataracte) — toujours prévenir l’ophtalmologue (AFU/HAS).
Inhibiteurs de la 5α-réductase (5-ARI) : finastéride 5 mg/j (isoenzyme type II), dutastéride 0,5 mg/j (isoenzymes I et II). Ils bloquent la conversion testostérone en DHT, réduisant le volume prostatique de 20 à 25 % à 6-12 mois. Le délai d’action clinique est de 3 à 6 mois. Indication : HBP avec prostate > 40 mL. Effets indésirables : baisse de libido (3-6 %), dysfonction érectile (5-8 %), troubles éjaculatoires, gynécomastie, signaux d’effets psychiatriques (anxiété, dépression). Le PSA mesuré est divisé par 2 sous traitement (correction nécessaire au décodage).
Combinaison fixe : Combodart®/Duodart® (dutastéride 0,5 mg + tamsulosine 0,4 mg) dans l’HBP modérée à sévère avec prostate ≥ 30 mL (étude CombAT 4 ans : supériorité sur monothérapies pour réduire la progression clinique).
Autres options : anticholinergiques (solifénacine, fésotérodine) si vessie hyperactive associée et résidu post-mictionnel < 100 mL ; tadalafil 5 mg/j (Cialis®) dans l’HBP avec ou sans dysfonction érectile associée ; β3-agonistes (mirabégron) en alternative aux anticholinergiques.
Traitements chirurgicaux
Les indications chirurgicales formelles (AFU 2024-2025, EAU 2024) sont : échec ou intolérance du traitement médical, rétention urinaire aiguë récidivante (≥ 2 épisodes), lithiase vésicale secondaire, hématurie macroscopique récidivante d’origine prostatique, infections urinaires récidivantes liées à l’obstacle, insuffisance rénale post-rénale, diverticules vésicaux symptomatiques.
RTUP/TURP (résection trans-urétrale de la prostate) : technique de référence historique pour les prostates < 80 g, durée 45 à 90 minutes, hospitalisation 2 à 4 jours, sonde 2 à 4 jours. La variante bipolaire (sérum salé) est devenue le standard (plus sûre que la monopolaire). Complications : éjaculation rétrograde (65-90 %), sténose urétrale (2-5 %), sclérose du col vésical (2-4 %), incontinence transitoire (5-10 %, permanente < 1 %), dysfonction érectile (5-10 %), hémorragie avec transfusion (2-5 %), infection urinaire (5-10 %).
HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate) : technique recommandée pour toutes les tailles de prostate (sans limite supérieure, cas publiés jusqu’à 696 cc). Durée 60 à 150 minutes, hospitalisation 1 à 2 jours (parfois ambulatoire), sonde 24 à 48 heures. Avantages : pas de limite de volume, saignements minimes (utilisable sous anticoagulants), hospitalisation courte, faible taux de récidive à long terme. Courbe d’apprentissage du chirurgien : environ 50 procédures (AFU 149 patients). Complications : éjaculation rétrograde (75-90 %), incontinence transitoire (5-15 %, résolution sous kinésithérapie), incontinence permanente < 1-2 %, sténose urétrale (1-3 %).
GreenLight (vaporisation laser) : indiqué pour les HBP < 80 g, particulièrement chez patients sous anticoagulants ou antiagrégants (saignement minime). Hospitalisation 24 à 48 heures. Limites : pas de prélèvement histologique, récidive symptomatique possible à long terme. Éjaculation rétrograde : 60-80 %.
Adénomectomie voie haute/ouverte/robotique : pour prostates > 80-100 g (alternative au HoLEP). Voies trans-vésicale (Hryntschak) ou rétro-pubienne (Millin), de plus en plus robotique (Da Vinci). Hospitalisation 5 à 7 jours (ouverte), 2 à 3 jours (robotique). Complications : hémorragie (transfusion 5-10 %), incontinence transitoire, éjaculation rétrograde quasi 100 %.
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Cancer de la prostate
Épidémiologie
Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme en France (INCa Panorama 2024). L’incidence 2023 est d’environ 59 885 nouveaux cas par an (16 % des cancers incidents, 28 % chez l’homme). La mortalité 2022 est de 9 228 décès (3e cause de mortalité par cancer chez l’homme). L’âge médian au diagnostic est de 69 ans, au décès de 83 ans.
La survie nette standardisée à 5 ans est d’environ 93 %, reflet du bon pronostic global. La prévalence est de 643 156 hommes vivant avec ce diagnostic en France (2017). La mortalité est en baisse de -2,2 % par an. La prévalence à l’autopsie est de 5 % avant 30 ans et d’environ 60 % chez les plus de 79 ans (cancers latents).
Symptômes
Le cancer de la prostate localisé est généralement asymptomatique dans la grande majorité des cas (INCa). Lorsque des symptômes urinaires apparaissent, ils sont identiques à ceux de l’HBP (pollakiurie, dysurie, jet faible, nycturie) et donc non spécifiques. L’hémospermie (sang dans le sperme) est un symptôme évocateur à explorer. L’hématurie (sang dans les urines) et les troubles érectiles d’apparition récente non expliqués peuvent également être des signes.
Aux stades avancés ou métastatiques, apparaissent des douleurs osseuses (rachis, bassin, fémurs — métastases ostéocondensantes), une altération de l’état général, un œdème des membres inférieurs (compression ganglionnaire), une compression médullaire (urgence neurologique) et une hématurie macroscopique.
Dépistage PSA et controverses
Le PSA (Prostate Specific Antigen) est une glycoprotéine spécifique de la prostate, pas du cancer. Il peut être élevé dans le cancer, l’HBP, la prostatite, après éjaculation, toucher rectal, sondage ou vélo. Les seuils classiques sont : < 4 ng/mL (généralement normal), 4-10 ng/mL (« zone grise »), > 10 ng/mL (forte suspicion). La densité du PSA (PSA total/volume prostatique) > 0,15 ng/mL/cm³ est évocatrice. Le rapport PSA libre/total < 15 % est évocateur de cancer, > 25 % en faveur de la bénignité (utile pour PSA 4-10 ng/mL).
La controverse du dépistage persiste (AFU/INCa/HAS) : la HAS ne recommande pas de dépistage organisé en population générale ni de dépistage individuel systématique (position maintenue en 2013, confirmée 2024). L’INCa ne recommande pas non plus de dépistage systématique. L’AFU préconise une détection précoce individuelle après information éclairée chez les hommes de 50 à 70 ans (40-45 ans si à risque) avec espérance de vie > 10-15 ans, tous les 2 à 4 ans, avec un seuil d’alerte à 4 ng/mL. L’EAU recommande une détection précoce pour les hommes à risque avec espérance de vie > 15 ans. La Commission européenne 2022 recommande un dépistage organisé jusqu’à 70 ans.
Les populations à haut risque (indication de détection précoce dès 40-45 ans) sont : antécédents familiaux de cancer de la prostate (1er degré, surtout avant 65 ans), origine afro-antillaise, afro-caribéenne ou africaine, mutations BRCA1, BRCA2, ATM, HOXB13, syndrome de Lynch (AFU CCAFU 2024-2026).
Le toucher rectal (TR) reste indispensable dans la démarche diagnostique préalable au dosage du PSA. Un TR suspect impose une IRM même si PSA < 4 ng/mL (environ 15 % de cancers, dont à haut risque) (AFU 2024).
Score Gleason et grade ISUP
Le score de Gleason évalue l’architecture des cellules tumorales. Deux grades de 3 à 5 sont attribués (les grades 1-2 ne sont plus utilisés depuis 2014), donnant un Gleason combiné de 6 à 10. La classification ISUP 2014 (Grade Groups) est la référence actuelle : GG1 (Gleason ≤ 6, 3+3) : cancer indolent, faible risque ; GG2 (Gleason 7, 3+4) : risque intermédiaire favorable ; GG3 (Gleason 7, 4+3) : risque intermédiaire défavorable ; GG4 (Gleason 8, 4+4/3+5/5+3) : haut risque ; GG5 (Gleason 9-10, 4+5/5+4/5+5) : très haut risque (Epstein et al., *Am J Surg Pathol* 2016).
La stratification du risque (classification D’Amico/EAU) distingue : faible risque (PSA < 10 ng/mL, Gleason ≤ 6/GG1, T1-T2a), intermédiaire favorable (PSA 10-20 ng/mL ou GG2/3+4, T2b), intermédiaire défavorable (PSA 10-20 ng/mL, GG3/4+3, T2b-c), haut risque (PSA > 20 ng/mL ou GG ≥ 4/Gleason ≥ 8 ou ≥ T2c).
Bilan IRM multiparamétrique
L’IRM multiparamétrique prostatique (mpMRI) est devenue le standard pré-biopsique (AFU/EAU 2024). Le score PI-RADS v2.1 (Prostate Imaging Reporting and Data System) classe le risque de cancer cliniquement significatif : PI-RADS 1 (très faible), 2 (faible), 3 (intermédiaire/équivoque), 4 (élevé), 5 (très élevé). Indications : PSA élevé et/ou TR anormal AVANT toute biopsie. Une IRM normale (PI-RADS 1-2) chez un homme à faible risque clinique peut éviter la biopsie.
Les biopsies prostatiques ont évolué : la voie transpérinéale est désormais recommandée (EAU 2024, AFU CCAFU 2024) avec un risque infectieux quasi nul (sepsis < 1 % vs 3-5 % en transrectal) et une performance diagnostique identique ou supérieure pour les lésions antérieures ou apicales. La voie transrectale est abandonnée progressivement. Le nombre de prélèvements est de 12 carottes systématiques + biopsies ciblées sur lésions IRM (PI-RADS 3-5) en fusion IRM/échographie. Complications : hématurie (~50 %), hématospermie, rétention (1-3 %), infection (faible en transpérinéal).
Traitements stade par stade
Le bilan d’extension (AFU CCAFU 2024-2026) comprend : IRM prostatique multiparamétrique (staging local), scintigraphie osseuse au technétium-99m (recherche de métastases osseuses si risque intermédiaire défavorable ou haut risque), scanner thoraco-abdomino-pelvien (staging ganglionnaire et viscéral), TEP-PSMA (¹⁸F-PSMA-1007 ou ⁶⁸Ga-PSMA-11) devenu standard pour les cancers à haut risque ou en cas de récidive biologique post-traitement.
Pour le cancer localisé : surveillance active (faible risque, ISUP GG1), prostatectomie radicale (robotique, laparoscopique ou ouverte selon les cas, si espérance de vie > 10-15 ans), radiothérapie (externe conformationnelle ou curiethérapie). Pour le cancer localement avancé ou à haut risque : radiothérapie + hormonothérapie. Pour le cancer métastatique (M1) : hormonothérapie (castration médicale ou chirurgicale) ± chimiothérapie (docétaxel) ± inhibiteurs de la voie androgénique (enzalutamide, abiratérone).
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Prostatite (4 types NIH)
La classification NIH 1999 (Krieger, Nyberg, Nickel – *JAMA* 1999) distingue quatre catégories universellement adoptées (AFU, EAU, AUA).
Aiguë bactérienne (NIH type I) — URGENCE
Infection aiguë avec syndrome septique. Symptômes : fièvre élevée (> 38,5 °C), frissons, douleurs pelvi-périnéales intenses, dysurie, pollakiurie, parfois rétention aiguë. L’examen clinique objective une prostate très douloureuse au toucher rectal (à pratiquer avec précaution, pas de massage). La biologie montre une hyperleucocytose, CRP élevée, ECBU positif (E. coli dans la majorité des cas), hémocultures si frissons.
L’imagerie (échographie sus-pubienne, scanner ou IRM) recherche un abcès prostatique. L’antibiothérapie d’urgence (AFU/SPILF 2024) repose sur la ceftriaxone IV/IM 1-2 g/j ou une fluoroquinolone en attendant l’antibiogramme. Relais oral après apyrexie : fluoroquinolone ou TMP-SMX. Durée totale : 14 à 28 jours (2 à 4 semaines). L’hospitalisation peut être nécessaire (sepsis, comorbidités, rétention). Évolution : guérison habituelle en 2 à 4 semaines ; complications : abcès prostatique (drainage), passage à la chronicité (5 à 10 %).
Chronique bactérienne (NIH type II)
Infections urinaires récidivantes avec le même germe, gêne pelvienne sourde, troubles éjaculatoires (douleur, sang). Le diagnostic repose sur le test de Meares-Stamey à 4 verres (VB1 : urétrite ? ; VB2 : infection urinaire ? ; EPS : leucocytose prostatique ; VB3 : confirmation germe prostatique) ou le test simplifié à 2 verres + spermoculture. L’antibiothérapie est une fluoroquinolone prolongée 4 à 6 semaines (ciprofloxacine, lévofloxacine) avec bonne diffusion prostatique ; alternatives : TMP-SMX, doxycycline.
Syndrome douleur pelvienne chronique (NIH type IIIa/IIIb)
CP/CPPS : prévalence de 2 à 10 % des hommes adultes, pic entre 35 et 50 ans, avec forte altération de la qualité de vie. Le critère diagnostique principal est une douleur pelvienne ≥ 3 mois sans cause infectieuse identifiable. Symptômes : douleur périnéale, pelvienne, testiculaire, pénienne, lombalgie basse, SBAU, éjaculation douloureuse, troubles érectiles.
L’évaluation symptomatique utilise le score NIH-CPSI (9 items, score 0-43, 3 domaines : douleur, SBAU, qualité de vie). L’approche est multidisciplinaire selon le phénotype UPOINTS : U (Urinary) : alpha-bloquants ; P (Psychosocial) : prise en charge anxiété/dépression ; O (Organ-specific) : anti-inflammatoires ; I (Infection) : antibiotique d’épreuve si suspicion ; N (Neurologic) : antalgiques (prégabaline, amitriptyline) ; T (Tenderness/muscle) : kinésithérapie périnéale, thérapie myofasciale, biofeedback ; S (Sexual) : prise en charge dysfonction sexuelle. La phytothérapie (quercétine 500 mg × 2/j, pollen de seigle) a un niveau de preuve modéré (AUA/EAU). Pas d’antibiothérapie systématique en CP/CPPS non infectieux (Cochrane).
Asymptomatique (NIH type IV)
Découverte fortuite (biopsie pour PSA élevé, examen pour infertilité). Pas de traitement systématique sauf cas particuliers (PSA élevé persistant, infertilité, avant biopsie).
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Procédures chirurgicales urologiques
TURP/RTUP
Résection trans-urétrale de la prostate sous anesthésie générale ou rachianesthésie, durée 45 à 90 minutes, hospitalisation 2 à 4 jours, sonde vésicale 2 à 4 jours. La variante bipolaire (sérum salé) est le standard. Le taux d’éjaculation rétrograde est de 65 à 90 %. L’arrêt de travail est de 2 à 4 semaines, la reprise de l’activité sexuelle à 3-4 semaines.
HoLEP (Holmium Laser Enucleation)
Énucléation au laser holmium pour toutes les tailles de prostate (recommandée par l’EAU dès 60-80 g, sans limite supérieure). Durée 60 à 150 minutes, hospitalisation 1 à 2 jours (parfois ambulatoire), sonde 24 à 48 heures. Avantages : saignements minimes (utilisable sous anticoagulants), faible taux de récidive. Courbe d’apprentissage d’environ 50 procédures (AFU). Taux d’éjaculation rétrograde de 75 à 90 %. L’arrêt de travail est de 2 à 3 semaines.
GreenLight
Vaporisation laser KTP pour HBP < 80 g, particulièrement chez patients sous anticoagulants. Hospitalisation 24 à 48 heures, éjaculation rétrograde 60 à 80 %. Limites : pas de prélèvement histologique, récidive possible à long terme.
Prostatectomie radicale
Indiquée dans le cancer de la prostate localisé (ISUP ≥ GG1) avec espérance de vie > 10-15 ans. Voies d’abord : robotique (Da Vinci, hospitalisation 2-4 jours), laparoscopique (3-5 jours), voie ouverte rétropubienne (5-7 jours). Durée d’intervention 2 à 4 heures, sonde vésicale 7 à 14 jours, arrêt de travail 4 à 8 semaines. La récupération de la continence à 12 mois est de 75 à 90 % (selon technique nerve-sparing, âge, expérience). La récupération érectile dépend de la conservation des bandelettes vasculo-nerveuses : 50-70 % à 12-24 mois si préservation bilatérale, 30-50 % si unilatérale, < 10-20 % sans préservation (AFU CCAFU 2024-2026). L'éjaculation est absente définitivement (orgasme sec conservé).
Cœliochirurgie robotique
La prostatectomie radicale robot-assistée offre une vision 3D, une précision accrue et des saignements minimes. Cependant, l’AFU 2022-2024 indique qu’aucune différence significative n’est démontrée entre robotique et voie ouverte sur la récupération de continence et d’érection à 12 mois (technique chirurgien-dépendante). L’avantage principal est une hospitalisation plus courte et une reprise plus rapide.
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Vie après chirurgie prostate
Continence
La courbe de récupération typique post-prostatectomie radicale est : 25 à 30 % de continence (0-1 protection/jour) à 1 mois, 45 à 65 % à 3 mois, 65 à 75 % à 6 mois, 75 à 90 % à 12 mois (selon technique nerve-sparing, âge, expérience du chirurgien). La rééducation périnéale est essentielle : début idéalement avant la chirurgie (« pré-habilitation »), reprise environ 7 jours après le retrait de la sonde. Le protocole standard (AFU, kinésithérapie périnéale) comprend des contractions courtes (10-15 × 1-2 secondes, 3 séries) et longues (10-15 × 5-10 secondes, 3 séries), 3 fois par jour. Résultats : amélioration significative chez environ 80 % des patients, environ 90 % de continence normale à 6 mois sous rééducation encadrée (Goonewardene 2018).
Fonction érectile
La réhabilitation érectile (« penile rehabilitation ») prévient la fibrose des corps caverneux par stimulation pharmacologique précoce dès le retrait de la sonde. Les outils disponibles sont : IPDE5 (sildénafil, tadalafil 5 mg/jour quotidien), début 4-6 semaines post-op ; injections intracaverneuses d’alprostadil (Edex®, Caverject®) en deuxième intention ; vacuum thérapie (pompe à érection) en complément ; prothèses péniennes (3 pièces gonflables) en dernière intention après 18-24 mois post-op si échec des autres approches.
Reprise activité sexuelle
Le délai recommandé est de 3 à 6 semaines après le retrait de la sonde, en l’absence de douleur ou de saignement. Il n’y a pas de risque pour la cicatrisation après ce délai. La première éjaculation est variable : post-prostatectomie radicale : orgasme sec (anéjaculation définitive mais orgasme préservé) ; post-RTUP/HoLEP : éjaculation rétrograde (sperme dirigé vers la vessie, sans danger).
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Dysfonction érectile (DE) et libido
Causes physiques
Les causes vasculaires prédominent : athérosclérose, diabète, hypertension artérielle, tabagisme. Les causes neurologiques incluent la prostatectomie radicale (lésion des nerfs caverneux), la sclérose en plaques et la neuropathie diabétique. Les causes hormonales sont liées à l’hypogonadisme (déficit en testostérone). Les causes iatrogènes comprennent les antidépresseurs, les antihypertenseurs et les 5-ARI. Un bilan est recommandé : dosage de la testostérone totale matinale, prolactine, TSH, glycémie, NFS, bilan lipidique et évaluation psychologique.
Causes psychologiques
L’anxiété de performance, la dépression, le stress chronique et les problèmes de couple sont des facteurs majeurs. Il est essentiel de distinguer la dysfonction érectile (incapacité mécanique à obtenir/maintenir une érection) du désir sexuel (libido) qui est gouverné par la testostérone, la dopamine et des facteurs psychologiques. Un homme peut conserver un désir sexuel intact tout en présentant une DE (AFU, EAU Sexual Health Guidelines 2024).
Traitements
Les IPDE5 (inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5) sont la première ligne : sildénafil (Viagra®), tadalafil (Cialis®), vardénafil, avanafil. En deuxième intention : injections intracaverneuses d’alprostadil. La vacuum thérapie (pompe à érection) est une alternative non invasive. Les prothèses péniennes (3 pièces gonflables) sont le recours ultime après échec des autres traitements. La testostérone substitutive est réservée aux cas d’hypogonadisme biologique confirmé.
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FAQ rapide (10 questions)
1. Quand faut-il consulter en urgence pour une douleur testiculaire ?
Toute douleur brutale et intense, surtout chez un adolescent ou un adulte jeune, avec nausées et vomissements, impose d’appeler le 15 ou de se rendre aux urgences. La torsion testiculaire nécessite une intervention dans les 6 heures (AFU).
2. Les « blue balls » sont-ils dangereux ?
Non, c’est une sensation bénigne de pesanteur après excitation sans éjaculation, sans danger pour la santé (Cleveland Clinic). Aucune pression sur un partenaire n’est justifiée (Chudnovsky et al., *J Sex Med* 2023).
3. Quels sont les premiers symptômes du cancer de la prostate ?
Le cancer localisé est généralement asymptomatique. En cas de signes, ils sont non spécifiques (pollakiurie, dysurie, jet faible). L’hémospermie est plus évocatrice (INCa).
4. Le PSA est-il fiable pour dépister le cancer de la prostate ?
Le dosage du PSA est controversé. L’AFU recommande une détection précoce individuelle après information éclairée chez les hommes de 50 à 70 ans (40-45 ans si à risque). La HAS ne recommande pas de dépistage organisé (HAS 2024, INCa).
5. Les exercices de Kegel réduisent-ils le volume de la prostate ?
Non, les exercices de Kegel renforcent le plancher pelvien et améliorent le contrôle urinaire et la fonction sexuelle, mais ils ne diminuent pas le volume prostatique (AFU). Seuls les 5-ARI ou la chirurgie réduisent le volume.
6. Quelle est la différence entre HBP et cancer de la prostate ?
L’HBP est une prolifération bénigne de la zone de transition, sans risque de cancer. Les deux maladies peuvent coexister (HAS 2024, AFU). Le Gleason/ISUP classe la gravité du cancer.
7. La prostatectomie radicale entraîne-t-elle une incontinence définitive ?
Non. La continence récupère progressivement : 25-30 % à 1 mois, 75-90 % à 12 mois avec rééducation périnéale (AFU). L’incontinence permanente est une complication possible mais rare.
8. Peut-on avoir une vie sexuelle après une prostatectomie radicale ?
Oui. L’orgasme est conservé mais l’éjaculation est absente (orgasme « sec »). La fonction érectile peut être récupérée selon l’âge, la technique nerve-sparing et la réhabilitation précoce (IPDE5, injections, prothèses).
9. Les antibiotiques sont-ils toujours nécessaires pour une prostatite ?
Oui pour les prostatites bactériennes aiguës (type I) et chroniques (type II). Pour le syndrome douloureux pelvien chronique (type III), l’antibiothérapie n’est pas systématique (AFU, Cochrane).
10. Quand faut-il envisager une chirurgie pour HBP ?
En cas d’échec du traitement médical, de rétention urinaire récidivante, de lithiase vésicale secondaire, d’hématurie récidivante, d’infections urinaires récidivantes ou d’insuffisance rénale post-rénale (AFU 2024-2025, EAU 2024).
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Quand consulter et ressources
Consultez votre médecin traitant ou un urologue si vous présentez l’un des signes suivants : douleur testiculaire aiguë (appelez le 15) ; masse testiculaire dure ; SBAU persistants > 3 mois avec score IPSS ≥ 8 ; sang dans les urines ou le sperme ; douleurs périnéales ou osseuses inexpliquées ; troubles érectiles d’apparition récente ; PSA élevé ou en augmentation ; antécédents familiaux de cancer de la prostate.
Ressources : AFU (urofrance.org) — recommandations officielles. HAS (has-sante.fr) — guides et avis. INCa (cancer.fr) — données épidémiologiques et prévention. Ameli (ameli.fr) — informations patients. Vidal (vidal.fr) — fiches médicaments.
Disclaimer médical : Les informations contenues dans cet article sont destinées à un usage informatif et pédagogique. Elles ne se substituent en aucun cas à une consultation médicale, à un diagnostic ou à un traitement réalisés par un professionnel de santé qualifié (médecin généraliste, urologue, andrologue). Toute douleur testiculaire d’apparition brutale, tout symptôme urinaire persistant, toute anomalie au toucher rectal ou élévation du PSA, et toute suspicion de cancer doivent faire l’objet d’une consultation médicale rapide. En cas de douleur testiculaire aiguë intense, surtout chez l’adolescent ou l’adulte jeune, il faut composer le 15 / 112 ou se rendre immédiatement aux urgences (risque de torsion testiculaire — fenêtre thérapeutique de 6 heures). Aucune information de ce document ne constitue une promesse de guérison, un conseil thérapeutique personnalisé, ni un remplacement de la prescription médicale. Les médicaments, doses et procédures cités sont donnés à titre informatif et doivent toujours être validés par un médecin.